این بخش چه میگوید؟
این بخش میگوید بیمهشده و خانوادهاش در بیماری و حادثه چه خدماتی میگیرند و چه چیزی «حادثهٔ ناشی از کار» حساب میشود.
نکات پرکاربرد:
- خدمات درمانی شامل درمان سرپایی، بیمارستانی، دارو و آزمایش است (ماده ۵۴)؛
- همسر، فرزندان و در شرایطی پدر و مادر و شوهر تحت پوششاند (ماده ۵۸)؛
- حادثهٔ مسیر رفتوآمد از منزل به کارگاه (در زمان عادی) هم جزو حوادث ناشی از کار است (ماده ۶۰).
بیمهشدگان و افراد خانواده آنها از زمانی که مشمول مقررات این قانون قرار میگیرند در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث یا ابتلاء به بیماری میتوانند از خدمات پزشکی استفاده نمایند. خدمات پزشکی که به عهده سازمان تأمین خدمات درمانی است شامل کلیه اقدامات درمانی سرپایی - بیمارستانی - تحویل داروهای لازم و انجام آزمایشات تشخیص طبی میباشد.
به زبان ساده
بیمهشده و اعضای خانوادهاش از زمانی که مشمول قانون شوند، در صورت حادثه یا بیماری از خدمات پزشکی استفاده میکنند. این خدمات به عهدهٔ سازمان تأمین خدمات درمانی است و شامل درمان سرپایی، بیمارستانی، داروهای لازم و آزمایشهای تشخیصی است.
خدمات درمانی موضوع این قانون به دو صورت انجام میگیرد:
الف – روش مستقیم برای بیمهشدگانی که از پزشک - درمانگاه - بیمارستانها و سایر امکانات درمانی متعلق به این سازمان استفاده مینمایند.
ب – روش غیر مستقیم برای بیمهشدگانی که در انتخاب پزشک درمانگاه - بیمارستان آزادی عمل خواهند داشت و سازمان تعهدات درمانی خود را از طریق خرید خدمات درمانی انجام میدهد.
تبصره — ضوابط استفاده از روشهای فوق طبق آییننامهای که ظرف شش ماه از تاریخ تصویب این قانون تهیه و به تصویب شورای فنی سازمان تأمین خدمات درمانی خواهد رسید تعیین میگردد.
به زبان ساده
درمان به دو روش انجام میشود:
- مستقیم: از پزشک، درمانگاه و بیمارستان متعلق به خود سازمان استفاده میکنید؛
- غیرمستقیم: در انتخاب پزشک، درمانگاه و بیمارستان آزادید و سازمان از طریق خرید خدمات درمانی تعهدش را انجام میدهد.
ضوابط استفاده از هر دو روش را آییننامهای تعیین میکند که ظرف شش ماه تهیه میشود.
به منظور توانبخشی ترمیم و تجدید فعالیت بیمهشدگان آسیب دیده که قدرت کار اولیه خود را از دست دادهاند سازمان تأمین خدمات درمانی برای اشتغال آنها به کارهای مناسب دیگر طبق آییننامههایی که از طرف شورای فنی سازمان مذکور پیشنهاد و به تصویب شورای عالی سازمان خواهد رسید از طریق مؤسسات حرفهای معلولین اقدام خواهد نمود.
به زبان ساده
برای بیمهشدگان آسیبدیدهای که قدرت کار قبلی را از دست دادهاند، سازمان تأمین خدمات درمانی توانبخشی انجام میدهد و از طریق مؤسسات حرفهای معلولین برای اشتغال آنها به کارهای مناسب دیگر اقدام میکند.
در صورتی که معالجه بیمار مستلزم انتقال او از روستا یا از شهرستان به شهرستان دیگر باشد ترتیب نقل و انتقال طبق ضوابطی خواهد بود که از طرف سازمان تأمین خدمات درمانی پیشنهاد و به تصویب شورای فنی سازمان مذکور میرسد.
به زبان ساده
اگر درمان بیمار مستلزم انتقال او از روستا یا از شهری به شهر دیگر باشد، شیوهٔ نقل و انتقال طبق ضوابطی است که سازمان تأمین خدمات درمانی پیشنهاد و شورای فنی همان سازمان تصویب میکند.
افراد خانواده بیمه شده که از کمکهای مقرر در ماده ۵۴ این قانون استفاده میکنند عبارتند از:
۱ – همسر بیمه شده.
۲ – شوهر بیمه شده در صورتی که معاش او توسط بیمه شده زن تأمین میشود و سن او از شصت سال متجاوز باشد یا طبق نظر کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ این قانون ازکارافتاده شناخته شود.
۳ – فرزندان بیمه شده که دارای یکی از شرایط زیر باشند:
الف – کمتر از هجده سال تمام داشته باشند و در مورد فرزندان اناث به شرط نداشتن شوهر تا بیست سالگی و یا منحصراً طبق گواهی یکی از مؤسسات رسمی آموزشی به تحصیل اشتغال داشته باشند.
ب – در اثر بیماری یا نقص عضو طبق گواهی سازمان تأمین خدمات درمانی قادر به کار نباشند.
۴ – پدر و مادر تحت تکفل بیمه شده مشروط بر اینکه سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال متجاوز باشد و یا اینکه به تشخیص کمیسیونهای پزشکی موضوع ماده ۹۱ ازکارافتاده باشند و در هر حال از سازمان مستمری دریافت ننمایند.
به زبان ساده
خانوادهٔ بیمهشده که از خدمات درمانی استفاده میکند:
- همسر؛
- شوهر بیمهشدهٔ زن، اگر معاشش را زن تأمین کند و سنش بالاتر از ۶۰ سال باشد یا کمیسیون پزشکی او را ازکارافتاده تشخیص دهد؛
- فرزندان: کمتر از ۱۸ سال تمام (دختران بدون شوهر تا ۲۰ سالگی یا در صورت تحصیل در مؤسسهٔ رسمی آموزشی) یا کسانی که بر اثر بیماری یا نقص عضو نمیتوانند کار کنند؛
- پدر و مادر تحت تکفل: سن پدر بالاتر از ۶۰ و مادر بالاتر از ۵۵ سال، یا ازکارافتاده، و در هر حال بدون دریافت مستمری از سازمان.
بیمهشدگانی که تحت معالجه و یا درمانهای توانبخشی قرار میگیرند و بنا به تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی موقتاً قادر به کار نیستند به شرط عدم اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت شرایط زیر خواهند داشت:
الف – بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار و غیر ناشی از کار یا بیماریهای حرفهای تحت درمان قرار گرفته باشد.
ب – در صورتی که بیمه شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشک احتیاج به استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیماری مشغول به کار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد.
به زبان ساده
اگر به دلیل معالجه یا توانبخشی موقتاً نمیتوانید کار کنید، به شرط کار نکردن و مزد یا حقوق نگرفتن، غرامت دستمزد میگیرید، در دو حالت:
- الف – درمان بر اثر حادثهٔ ناشی از کار یا غیرناشی از کار یا بیماری حرفهای؛
- ب – بیماری که طبق گواهی پزشک نیازمند استراحت مطلق یا بستری است، و در تاریخ اعلام بیماری مشغول کار یا در مرخصی استحقاقی بودهاید.
حوادث ناشی از کار حوادثی است که در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه شده اتفاق میافتد.
مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه یا مؤسسات وابسته یا ساختمانها و محوطه آن مشغول کار باشد و یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهدهدار انجام مأموریتی باشد.
اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توانبخشی و اوقات رفت و برگشت بیمه شده از منزل به کارگاه جزء اوقات انجام وظیفه محسوب میگردد مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد.
حوادثی که برای بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمهشدگان و مساعدت به آنان اتفاق میافتد حادثه ناشی از کار محسوب میشود.
به زبان ساده
حادثهٔ ناشی از کار حادثهای است که «در حین انجام وظیفه و به سبب آن» رخ دهد. «حین انجام وظیفه» یعنی:
- تمام اوقاتی که در کارگاه، مؤسسات وابسته، ساختمانها و محوطهٔ آن مشغول کارید؛
- مأموریت خارج از کارگاه به دستور کارفرما؛
- اوقات مراجعه به درمانگاه و بیمارستان و معالجات درمانی و توانبخشی؛
- رفتوبرگشت از منزل به کارگاه، به شرط آنکه در زمان عادی رفتوبرگشت باشد.
همچنین حوادثی که حین کمک به نجات دیگر بیمهشدگان رخ میدهد ناشی از کار است.
نکتهٔ کاربردی
این تعریف از آن جهت اهمیت دارد که حقوق حادثهٔ ناشی از کار (مثل مستمری بدون توجه به سابقه در ماده ۷۱ و غرامت از روز اول در ماده ۶۲) با حادثهٔ غیرناشی از کار متفاوت است.
بیماریهای حرفهای به موجب جدولی که به پیشنهاد هیأت مدیره به تصویب شورای عالی سازمان خواهد رسید تعیین میگردد. مدت مسئولیت سازمان تأمین خدمات درمانی نسبت به درمان هر یک از بیماریهای حرفهای پس از تغییر کار بیمه شده به شرحی است که در جدول مزبور قید میشود.
به زبان ساده
فهرست بیماریهای حرفهای در جدولی است که هیأت مدیره پیشنهاد و شورای عالی تصویب میکند. همان جدول تعیین میکند سازمان پس از تغییر کار بیمهشده تا چه مدت مسئول درمان هر بیماری حرفهای است.